申请人

     签字     （盖章）

身份证、组织机构代码

申请人地址邮编

联系人及电话

其他申请人名称及电话

申请资助理由及金额：

申请文件清单：专利申请请求书和说明书摘要原件与复印件

专利受理通知书原件与复印件

国外专利申请授权决定书原件与复印件

个人身份证原件与复印件

单位法人执照原件及复印件

申请费用原件及复印件

审查委员会审批意见：

                                   签字      （盖章）

                                   年     月    日